Гештальт-терапия в Днепропетровске
RSS
Меню сайта

Друзья сайта

Булюбаш И. Процесс контакта у пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами
Процесс контакта у пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами
(По материалам http://www.psyforum.ru)


Расстройство включает навязчивые страхи, мысли, идеи или образы (обсессии) и действия (компульсии), которые включают следующие признаки - они воспринимаются больными, как возникающие в своем разуме и не навязаны посторонними влияниями или лицами - они повторяются и неприятны, воспринимаются как чрезмерные и бессмысленные, неуместные, нелепые или чужеродные своему мироощущению.

* пациент пытается противостоять им, но его сопротивление оказывается неуспешным
* навязчивые действия не вызывают приятных ощущений, хотя и облегчают напряжение и тревогу
* они мешают социальной деятельности обычно за счет пустой траты времени
* из диагностических критериев расстройства исключаются те обсессии или компульсии, которые являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения или аффективные расстройства. 

В основе навязчивостей лежит значительная психическая напряженность, однако сами навязчивости созревают на определенной личностной почве (неуверенность, тревога и склонность к сомнениям). Навязчивые состояния условно делятся на навязчивости в интеллектуально-аффективной сфере (страхи, мысли, образы, идеи, импульсы) и двигательной (компульсиии). Самые частые навязчивости – это навязчивые страхи и навязчивые желания-влечения (внутреннее принуждение к бессмысленному действию). Навязчивые страхи нередко сопровождаются развитием ритуалов – действий, имеющих значение «магических» заклинаний, выполняемых с целью защиты от того или иного мнимого несчастья. К навязчивым страхам относится навязчивый страх высоты, открытых мест, толпы, закрытых помещений, страх покраснеть в обществе, страх заболеть определенной болезнью, страх определенных животных, страх заражения и даже страх возникновения страха (фобофобия). Нередок страх потери контроля над собой и совершения агрессивного поступка. Фобии обычно сопровождаются и вегетативным компонентом.

У обсессивных личностей имеется постоянное стремление абсолютно точно просчитать результаты каждого действия. В этом случае у пациента имеется «дефицит доверия к жизни», они не способны действовать в условиях риска, в условиях неопреленности. Для обсессивности, кроме того, характерно чувство вины после совершения действия, сомнения в его целесообразности, чувство загрязненности. Обычно навязчивые мысли касаются следующих сфер жизнедеятельности: мораль и религия, агрессия, загрязнение и заражение, здоровье и болезнь, аккуратность, стремление к симметрии, половая сфера. Прямо или косвенно подразумевается причинение вреда окружающим. В отличие от сверхценных идей – при навязчивостях пациент редко сосредоточен только на одной мысли, кроме того, навязчивые мысли воспринимаются как чуждые и насильственные, это не убежденность. Сверхценные же идеи не вызывают противодействия пациента. Компульсии – это устойчивое, целенаправленное и выражающее определенные намерения поведение, осуществляющееся в ответ на навязчивость или подчиняющееся определенным правилам (или проявляющееся стереотипным образом). Оно направлено на то, чтобы предотвратить дискомфорт или какое-то пугающее событие, однако данная активность не является реальным способом предотвращения (или избыточна). Пациент понимает, что его поведение является неуместным или неразумным. Навязчивые действия представляют собой стереотипные, повторяющиеся внешне бесцельные действия. Нередко такие действия имеют вид ритуала.

Имеется четыре основных типа таких действий:

* очищение (мытье рук и т.п.)
* проверка (выключено ли электричество, утюг и пр.)
* последовательные действия с одеждой
* навязчивый счет. 

В навязчивом действии есть субъективный компонент - влечение или компульсия. Ритуалы сопряжены с мучительным чувством незавершенности каких-либо действий, они представляют собой достаточно стабильную систему, которая существует обычно многие годы.

Обсессивно компульсивно-расстройство встречается в двух формах: обсессивно-компульсивная личность (F60.5) и обсессивно-компульсивный (ананкастический) невроз (F42) F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления F42.1 Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы] F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное Обсессии часто возникают на базе ананкастного расстройства личности (F60.5х), которое характеризуется чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожностью, озабоченностью деталями, правилами и планами, перфекционизмом, мешающим заверешению дел, чрезмерной добросовестностью в ущерб продуктивности, претензиями к окружающим по поводу выполнения норм и правил, которые такая личность ценит, ригидностью и упрямством.

Кроме того, навязчивые состояния встречаются в рамках шизофрении, эндогенных депрессий, эпилепсии, последствий черепно-мозговой травмы, соматических заболеваниях. Наша статья посвящена особенностям контакта как обсессивно-компульсивных личностей, так и пациентов с неврозом. Клинические формы, механизмы и динамика формирования обсессивно-компульсивных расстройств.

В генезе обсессивно-компульсивных расстройств определенную роль играет психическая травма и особенности личности (в российской психиатрии традиционно выделяется психастеническая личность). Начало заболевания приходится на подростковый и юношеский возраст (10-25 лет). Наиболее характерной тенденцией в динамике обсессивно-компульсивных расстройств необходимо указать хронификацию расстройства. Фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления и многочисленные ритуалы чаще всего оказываются довольно резистентными к лечению психотропными препаратами и обнаруживают тенденцию к рецидивированию и усложнению клинической картины, несмотря на проводимую терапию. Г.К. Ушаков (1987) считает, что динамика обсессивно-компульсивного расстройства может претерпевать следующие этапы: тревожно-мнительный характер-психастения-компульсии-фобии-обсессии. Развитие обсессивно-компульсивного расстройства представляет собой ступенеобразное усложнение навязчивых страхов При затяжном течении обсессивно-компульсивных расстройств к фобиям присоединяются навязчивые контрастные желания и влечения, углубляются навязчивые опасения и сомнения типа «умственной жвачки». Нестойкие и эпизодические навязчивости становятся полиморфными и стойкими. Модель обсессивно-компульсивного расстройства по Ф. Перлзу. Ф. Перлз говорит о сходстве между паранойяльным и обсессивным характером (с226), в частности, о паранойяльном ядре в неврозе навязчивых состояний. «… при обоих заболеваниях, в отличие от истерии и неврастении, наблюдается очень небольшая вероятность ремиссии или спонтанного излечения, и скорее имеется тенденция к постоянному ухудшению ситуации. Неудивительно, что это напоминает круг порочного метаболизма и всевозрастающую склонность к избеганию у страдающего неврозом навязчивых состояний. Оба эти явления постепенно приводят к распаду, дезинтеграции личности» (с. 227).

В отличие от параноика, у обсессивного пациента «функции Эго (личности И.Б.) качественно преувеличены (почти застывая при этом), хотя сокращаются количественно» (с226). Основной его характеристикой является сознательное избегание контакта (например, с грязью – навязчивое мытье рук), а не проекция загрязненности вовне, как у паранойяльного пациента. Обсессивный пациент избегает любого агрессивного проявления. В излюбленной Ф. Перлзом пищевой метафоре поведение обсессивного пациента характеризуется «избеганием соприкосновения верхних и нижних резцов», обеспечивающих, таким образом, оральную конфлюэнцию. В отличие от параноика он «использует коренные зубы, но оказывается неспособен к «ровному разрезу»; он опасается причинять вред впрямую и аккумулирует огромное количество агрессии (негодования, чувства обиды). Как следствие, львиную долю его навязчивых мыслей занимают мысли о причинении боли и убийстве» (Перлз, 2000).



Теория self. Функционирование системы контактных функций при обсессивно-компульсивном расстройстве.

Ид-функция у обсессивных пациентов сохранена, при этом, и внешние, и внутренние стимулы доступны для осознавания. Пациент, как правило, понимает также, чего он хочет, однако реализация желания связана с внутренним конфликтом желание-долг и желание-правило (норма, запрет). Представление о себе идеальном у пациента доминируют над представлениями о себе реальном, его функция личности занимается непрерывной оценкой себя в постоянном сопоставлении с нормами и идеалами. Таким образом, его функция личности теряет гибкость при коррекции представлений о себе в соответствии с контекстом происходящего и жестко действует для оценки себя в соответствии с имеющимися интроектами (правилами и идеалами). Невнимание к реальному контексту у обсессивного пациента является отражением сосредоточенности на оценке себя вместо переживания ситуации. Но для здорового функционирования в мире индивидуума недостаточно определять себя как кого-то, ему необходимо делать то или иное действие. Поэтому функция выбора страдает, а поведение определяется не актуальной потребностью, а нормами или запретами. Одним из свойств self является спонтанность. Это понятие подразумевает непрерывное действие системы организм-среда, свободное формирование и разрушение фигур. Она предполагает вовлеченность субъекта в ситуацию, принятие ситуации и действия. Говоря о вовлеченности мы имеем в виду «что нет никакого иного чувства себя или других вещей, кроме собственно переживания ситуации. Это чувство непосредственно, конкретно, присутствует в настоящем и интегрирует восприятие, мускульный компонент и возбуждение» (Перлз, 2001). За всем этими предшествующими полному контакту свойствами системы организм-среда следует ассимиляция опыта, за которую и отвечает функция личности, как функция интеграции опыта. Эта спонтанность (интегрированная сенсомоторная реакция) разрушается за счет включения функции личности в контакт прежде, чем произведено само действие по реализации индивидуумом своей потребности и движение останавливается. У обсессивного пациента контакту препятствуют включение вербализаций, соотнесение своего действия с образом себя, эго-идеалы, представления и концепции, касающиеся себя самого, а также прерывание действия или замещение его другим действием. У паранойяльного пациента, в отличие от обсессивного, нарушение функции личности акцентировано на формировании для себя стойкого и однозначного смысла ситуации.

Характеристики границы контакта при ОКР

* Граница контакта индивидуума страдающего навязчивостями характеризуется
* сниженной проницаемостью вовне (переход к действию в среде не происходит) и повышенной проницаемостью вовнутрь(исторически множество фигур поля имеют особое значение для индивидуума), при этом
* высокой чувствительностью к внешним раздражителям (поведение обсессивного пациента - это непрерывное просчитывание-сканирование событий в среде) и, кроме того, внутренние фигуры обладают гиперустойчивостью - застревание на страхах, мыслях, идеях. 

Особенности фигура-фон соотношения и механизмы прерывания контакта при обсессиях и компульсиях. С т.зр. теории контакта обсессивность, как психопатологический феномен, может быть описана следующим образом. Обсессивный пациент способен выделять фигуру потребности, не прерывая себя на фазах ощущения и осознавания (по Зинкеру), но плавного перехода к действию в среде не происходит. В результате, фигура становится чрезмерно устойчивой, ригидной, не развивается и, соответственно, не разрушается. Первичное прерывание происходит на стадии возбуждения за счет интроекции запретов или правил, вторичное за счет дефлексии и ретрофлексии. К терапевту такие пациенты обычно приходят решать дилемму (поступить так или эдак), при этом, каждое из возможных решений имеет свои «но», хорошо разработанные пациентом. И, если при паранойе, «подпитка» ригидной фигуры происходит за счет избирательной проницаемости границы только для тех феноменов (внешних стимулов), которые эту фигуру в состоянии удерживать от дальнейшего развития, то при обсессивно-компульсивном расстройстве – за счет интроектов и приостановки действия. При этом актуальная фигура проделывает обратный путь и уходит обратно в фон, уступая место другой фигуре. Этот цикл повторяется многократно, и потребность начинает переживаться как обсессия (страх или навязчивое желание), приобретая болезненный навязчивый (и, довольно часто, противоположный потребности) характер. Энергия часто блокируется боязнью возбуждения или сильных чувств. Этот страх возбуждения формируется в условиях постоянного поощрения самоконтроля, либо в условиях жизни с родителями или партнерами, действующими без учета границ другого человека. Поэтому даже маленькая степень мобилизации пациента вызывает к жизни ограничивающие его интроекты. Быть мобилизованным означает перейти от безопасного бездействия к риску, действию с малопредсказуемым для пациента исходом. По большому счету, любая фобия, независимо от ее содержания представляет собой страх жить спонтанно, в соответствии со своими потребностями и принятием собственного несовершенства. Таким образом, за каждой обсессией стоит блокированная фигура потребности индивидуума. Эго функция блокируется за счет одновременного согласия и отказа действовать, на словах пациент согласен что-то сделать, но реально не делает. Такой отказ это отражение ранних отношений, когда ребенок не имел права на отказ в выполнении предписания родителя. Поскольку перехода к действию не происходит, «объем незавершенного» нарастает, напряженность потребности перерастает в беспокойство и накапливающееся сомнение (когнитивный эквивалент тревоги) (Третьяк, 2004).

Компульсия – это навязчивое действие, ритуал, направленный на иллюзорную борьбу с угрозой и вызывающий субъективное облегчение и уменьшение тревоги и страха. По мнению Г.К. Ушакова (1987) компульсивную личность характеризует «стремление к определенному действию и, несмотря на сознательное намерение, к противоположному». Это стремление пациента не имеет отношения к актуальной потребности, у него нет адресата, однако оно обладает непреодолимой силой. Навязчивое действие, по своей сути, является некоторым аналогом рационализации, блокирующей контакт с объектом потребности в контактинге. В любом случае происходит разрушение интегрированного сенсорно-моторного импульса и действие, направленное на удовлетворение актуальной потребности, либо приостанавливается, либо заменяется другим, суррогатным (ритуал).

Таким образом, основными механизмами прерывания спонтанности контакта являются интроекция, дефлексия и ретрофлексия. В каком-то смысле, обсессия – это навязчиво проявляющийся механизм запрета. Интроецируется, например, само недоверие к собственному опыту и способности действовать. В личной истории пациента это постоянно происходило за счет повышенного контроля со стороны родителей, навязывающих (или демонстрирующих) соответствующий образец поведения в виде постоянной проверки действий и наказывающих пациента за ошибки и неидеальное исполнение чего-либо. Интроецированное недоверие и представляет собой постоянное сомнение обсессивного пациента в правильности своих действий. В ответ на такое давление у ребенка имеется две возможности: (1) отказаться от своего "Я”, похоронив свои собственные потребности, чтобы до них нельзя было добраться, где они не сталкиваются с интроецированными потребностями других; или (2) по механизму компенсации, закрыть границу для любого контакта, который может оказаться чужим и неассимилируемым, и атаковать любое приближение к своей границе в качестве предохранительной меры. Обсессивная личность делает это, постоянно сводя «на нет» любые попытки другого человека приблизиться или вмешаться. В качестве одной из фаз подготовки к действию Кепнер (1993) выделяет готовность. Готовность – это фокусирование по отношению к действию, чувство направленности действия, она включает когнитивные и образные аспекты.

Энергия, вырабатываемая в фазе мобилизации, находят применение тогда, когда мы осуществляем в среде какое-либо необходимое действие. Действием является освобождение и использование мобилизованной энергии и мышечного движения. Через действие мы раскрываемся и ориентируемся в среде, и, таким образом, контактируем в поле организм/среда (Кепнер, 1993). Таким образом, действие это движение по обеспечению контакта или движение, нацеленное на финальный контакт. Неспособность действовать в полной мере, открыто и естественно, приводит к тому, что достаточно важные потребности организма останутся незавершенными и нереализованными. Терапевт замечает это по неподвижности мускулов пациента, которая сдерживает движение, скованности тела, вялой позе, неспособности поддержать движение и недостаточной активности по отношению к окружающему миру и другим людям. Без этих чисто физических способностей влияние человека на среду ослабевает или отсутствует совсем, и пациент чувствует подавленность, страх, бесплодность своих действий.

Грядущее действие мы представляем себе в виде образа действия (образная репетиция), но когда такая "репетиция действия” или фокусирование на мыслях о действии является фиксированной и мобилизация не реализуется в реальном действии, то результатом становится клинический феномен обсессивного мышления (умственная «жвачка»). Появившееся возбуждение, не развиваясь дальше, падает. Это нередко бывает следствием зависания на родительском послании «Сначала продумай все, что и как ты будешь делать!». В результате начатое действие не заканчивается, поскольку, удерживаясь от спонтанного действия, пациент постоянно просчитывает вероятный результат и рассеивает (теряет) при этом энергию для направленного вовне действия (дефлексия). Вербализация рационализаций обсессивного пациента и есть видимый для терапевта момент дефлексии перехода к действию. Появление в контакте с терапевтом рационализаций и сомнений у пациента – это и есть остановка ("зацикливание" на мысли, сомнении) и рассеивание энергии вместо какого-либо действия в отношении собственной потребности клиента.

Другие симптомы и особенности, нередко демонстрируемые пациентами с обсессивно-компульсивным расстройством, также могут быть рассмотрены в плане особенностей регуляции контакта. Например, требовательность пациента к себе самому является следствием хронической интроективности, сопоставления своих действий с системой запретов и правил, а также идеализированным возможным результатом. Чувство собственной неполноценности, о котором говорят пациенты, может быть рассмотрено собственно не как чувство, а как интроецированная нелестная характеристика себя самого.

Человек с обсессивным характером отказывается принимать на себя ответственность, ответственность и вина слиты у него воедино и только ассимиляция интроекта может разделить их между собой. Педантизм и чрезмерная склонность к порядку, наоборот, может быть интроецированным идеальным образцом результата действия и правильности самого действия. Иногда сама навязчивость бывает прямым (и вполне агрессивным) вызовом социальным правилам и нормам – это непристойные и богохульные мысли, желание выкрикнуть в обществе непристойные слова, передразнивать окружающих, опасные действия, например, желание поранить ребенка или толкнуть кого-нибудь под поезд, вступить в сексуальные отношения с детьми или животными. Страх проникновения вовнутрь болезнетворных микробов и навязчивые мысли о заражении в символической форме отражают идею интроецирования (заражения извне), а навязчивое мытье рук (переодевание и обработка уличных вещей дома) можно рассматривать как символическую попытку «отмыться» от родительских интроектов. Иногда боящиеся заразиться пациенты не подпускают к себе ближайших родственников! Еще одним страхом, символически отражающим идею собственной безупречности с одной стороны, а с другой склонность пациента к интроецированию, является страх тошноты и рвоты. Эта идея собственной безупречности (чтобы нельзя было обвинить пациента ни в чем) проявляется также в полярной обсессии сделать что-либо явно себя позорящее. Запрет на агрессивные чувства нередко отражается в обсессии в виде навязчивого чувства антипатии и циничных мыслей в отношении близкого человека. Требовательность к другим людям (особенно близким пациента) представляет собой проекцию на них собственных представлений о нормах и долге. Такой же проективный характер (но с осознаванием большей степени вероятности ошибки, в отличие от патологической убежденности паранойяльных пациентов) имеет и такая характерная особенность пациентов, как мнительность. Впечатлительность, может быть описана, как повышенная чувствительность к внешним стимулам (снижение проницаемости контактной границы вовнутрь) в сочетании с чрезмерной устойчивостью фигуры потребности за счет прерывания действия. Неуверенность представляет собой конфликт двух противоположных импульсов (желаемого действия и действия по правилам), а нерешительность – конфликт желания приблизиться и желания убежать.
Обсессивный характер нередко характеризуется и такой чертой, как застенчивость. Перлз рассматривал застенчивость как ретрофлексию, поскольку внимание индивидуума направлено на себя, а не на объект, вызывающий раздражение, любовь или интерес. «В каждом приступе застенчивости играет свою роль некое сдержанное (не подавленное) действие или эмоция, нечто несказанное или несделанное». Частой основой застенчивости становится неспособность сказать четкое «нет» другому человеку, основанное на страхе внесения изменений в среду (он же страх потерять симпатию окружения). При застенчивости «нет» осознается, но не выражается.

Особенности терапевтической позиции, стратегия и фокусы работы гештальт-терапевта.

Итак, обсессивно-компульсивный пациент прерывает контакт именно в тот момент, когда удовлетворение потребности близится к завершению – в контактинге. Поэтому терапевтически эффективным будет побуждение пациента к замедлению. Это предложение не торопиться, осуществляя то или иное действие, предложение осознанно его переживать и ассимилировать его результат.

Стратегически важно

1. побудить клиента удерживать фигуру, не давая ей скрыться в фоне. Выделяя фигуру, скрывающуюся за обсессией, особенно навязчивым страхом, необходимо помнить о фоне, из которого этот страх возникает. В процессе прояснения особенностей жизни пациента терапевт проясняет для себя ту потребность, попытка удовлетворить которую, заканчивается застреванием на страхе. … «Мы увидели, что не сможем продвинуться в нашем понимании страха, если будем рассматривать его только как психопатологический симптом. Коротко говоря, мы никогда не должны отделять "страх" от "мира", и мы должны помнить, что страх всегда возникает тогда, когда мир становится шатким или угрожает исчезновением. Чем более пустой, простой и ограниченный тот миро-проект, с которым связано наше существование, тем скорее появится страх и тем сильнее он будет. "Мир" здорового человека с его изменяющейся структурой и сочетанием обстоятельств никогда не сможет стать шатким и зыбким. Если ему угрожают в одной части, то другая часть подставит плечо, на которое можно опереться. Но вполне естественно, что там, где "мир", как в этом и во многих других случаях, полностью детерминирован одной или несколькими категориями, угроза их сохранности приводит к усилению тревоги. Фобия – это всегда попытка охраны ограниченного, обедненного "мира", где страх выражает потерю этой охраны, крушение "мира", и, таким образом, путь существования к ничто – к нестерпимому, ужасному, "голому страху". …» (Мэй , 2001)
2. стимулировать осознавание перехода к действию и внимание к прерываниям этого процесса в виде «да, но», рационализаций, повторного обдумывания, ритуала. Предложить усилить сомнения и поиграть в это.
3. акцентировать фазу действия в эксперименте, т.е. способствовать наиболее полному выражению себя в действии и ассимиляции опыта. 

Одной из характерных особенностей обсессивного пациента, особенностью, о которой писал Ф. Перлз (2000), является косвенная или пассивная агрессивность. «Без повторяющейся агрессии и разрушение любое достигнутое удовлетворение вскоре становится делом прошлого и перестает ощущаться. То, что обычно называется «безопасностью», - это цепляние за то, что лишено чувства, отказ от риска контакта с неизвестным (без чего не бывает увлечения и настоящего удовлетворения). Соответственно такая «безопасность» притупляет чувства и ограничивает моторную активность. Именно в результате страха перед агрессией, разрушением и потерями возникают неосознаваемые агрессия и разрушительные тенденции, направленные как вовнутрь, так и наружу» (Перлз, Гудмен, Теория гештальт-терапии, 2001, с15-16) Эту особенность пациента терапевт может почувствовать по своему ощущению бессилия или собственной одураченности в контакте с обсессивным пациентом. Если же пациенты проецирует эту особенность, то живут в постоянном страхе, что «из них делают дураков». Поэтому терапевтической стратегией, рекомендуемой Ф.Перлзом, является предложение непосредственного выражения агрессии. У обсессивно-компульсивного пациента страдает и включенность в процесс контакта (переживание ситуации) с терапевтом (другим человеком), и присутствие в этом контакте – экспрессивный компонент. В контакте с обсессивным пациентом терапевт и сам испытывает «дефицит живости», ощущая рациональное давление пациента и принуждение к рациональному разрешению дилеммы пациента. Другая трудность касается интервенции, противодействующей дефлексии – многословию, сосредоточенности на причинах и возможном результате, поиску идеального результата. Противодействием дефлексии становится ограничение вербальной продукции. По договоренности с пациентом количество слов в диалоге уменьшается до 5-7 за одну реплику. Это приводит к большей осознанности процесса и нарастанию энергии в контакте терапевта и пациента.

Литература:

1. Третьяк Л.Л. Гештальт-подход в терапии обсессивных расстройств – http://www.vegi/index.cgi?ID=10008
2. Каплан Г.И. Сэддок Б.Дж.(1994) Клиническая психиатрия (в 2-х т.). Москва: Медицина.
3. Мэй Р. (2001) Экзистенциальная психология. Москва: Эксмо-Пресс
4. Перлз Ф.(2000) Эго, голод и агрессия. Москва: Изд-во Смысл.
5. Перлз Ф., Гудман П. (2001) Теория гештальт-терапии. Москва, Институт общегуманитарных исследований.
6. http://www.psychiatry.ru/public/okr.html
7. Ушаков Г.К.(1987) Пограничные нервно-психические расстройства. Москва: Медицина
8. Kepner J.L. (1987, 1993) Body Process. Working with Body in Psychotherapy. Hillsdale, NY:Analytic Press. Резюме. 



Топик с форума сайта: www.gestaltline.com



-----------------------------------------------------------------------


Bulubashka
Гештальт-терапевт

В статье рассмотрены особенности контакта обсессивно-компульсивных личностей и пациентов с неврозом навязчивых состояний. Отмечено, что Ид-функция у обсессивных пациентов сохранена, и внешние, и внутренние стимулы доступны для осознавания. Спонтанность self, обеспечивающая творческое приспособление организма страдает за счет включения функции личности в контакт прежде, чем произведено само действие по реализации индивидуумом своей потребности. Вследствие этого, полному контакту препятствуют включение вербализаций, соотнесение своего действия с образом себя, эго-идеалы, представления и концепции, касающиеся себя самого, а также замещение его другим(суррогатным) действием. Обсессивный пациент способен выделять фигуру, не прерывая себя на фазах ощущения и осознавания (по Зинкеру), но плавного перехода к действию в среде не происходит. В результате, фигура становится чрезмерно устойчивой, ригидной, не развивается и, соответственно, не разрушается. Первичное прерывание происходит на стадии возбуждения за счет интроекции запретов или правил, вторичное за счет ретрофлексии и дефлексии. При этом актуальная фигура проделывает обратный путь и уходит обратно в фон, уступая место другой фигуре. Этот цикл повторяется многократно, и потребность начинает переживаться как обсессия, приобретая болезненный навязчивый характер. В терапии стратегически важно побуждать клиента удерживать фигуру, не давая ей скрыться в фоне, стимулировать осознавание перехода к действию и внимание к прерываниям этого процесса, а также акцентировать фазу действия в эксперименте, т.е. способствовать наиболее полному выражению себя в действии и ассимиляции опыта. Интервенции терапевта направлены на прояснение интроекций и разворачивания ретрофлексии, а также блокирования дефлексии в пользу поддержки соответствующего актуальной потребности действия. Поскольку многие проблемы пациента связаны с блокированной дентальной агрессией, стратегия терапевта связана, как с раскрытием и ассимиляцией интроектов, так и с обеспечением возможности проживания и выражения агрессивных чувств.Последний раз редактировалось: Bulubashka (Чт Окт 27, 2005 10:07), всего редактировалось 5 раз(а)Вернуться к началу ГостьДобавлено: Пт Сен 30, 2005 23:25 Заголовок сообщения: 
Цитата
Ид-функция у обсессивных пациентов сохранена, при этом, и внешние, и внутренние стимулы доступны для осознавания.Цитата: У меня есть гипотеза что ид функция нарушена. Все таки навязчивости это проявления психического автоматизма. Часть опыта сильно диссоциирована, интеграция невозможна это скорее психотические проявления. Думаю всегда есть нарушение ид.Вернуться к началуNataliПсихологЗарегистрирован: Apr 27, 2005Сообщения: 572Добавлено: Сб Окт 01, 2005 01:59 Заголовок сообщения: Гость, чья цитата-то? Если с мэтрами споришь, подписывайся. Даешь новое видение подходов в психоаналитической классике!

-----------------------------------------------------------------------

Гость

Цитата:Ид-функция у обсессивных пациентов сохранена, при этом, и внешние, и внутренние стимулы доступны для осознавания.Цитата:У меня есть гипотеза что ид функция нарушена. Все таки навязчивости это проявления психического автоматизма. Часть опыта сильно диссоциирована, интеграция невозможна это скорее психотические проявления. Думаю всегда есть нарушение ид.

-----------------------------------------------------------------------

Bulubashka
Гештальт-терапевт

Привет, гость!
Невротические и психотические обсессии все-таки очень разные.
Вот психотическая обсессия - пациентка чистит зубы каждое утро от точки А до точки В. Представляет эти точки в черном пространстве и чистит. Вычурные они или чрезмерно абстрактные. И ритуалы вычурные, если ты психиатр, то наверняка сталкивался. И психотическая тревога - она иная, чем при неврозе. Ну и другая симптоматика психотическая есть.

А невротическая - очень хочется на людях выругаться, или лошадей боится, ... но в остальном то все хорошо - пациент адаптирован в семье и в обществе и каких-либо признаков психоза не имеет. Нет у него ни бреда, ни галлюцинаций, не было и не будет. Пациент способен распознавать чувства и ощущения, хотя и склонен к рационализациям(дефлексии).

Просто обсессивная тенденция у более-менее здорового клиента - умственная жвачка... человек все время обдумывает как ему лучше сделать и в результате не делает никак, не выбирает, застревает на обдумывании.

А чем это навязчивость автоматизм? В каком смысле? В психиатрическом? И если ты считаешь любую навязчивость психотическим опытом, то почему, что дает тебе основание так говорить? Как именно страдает Ид опыт? Какая часть опыта диссоциирована. В общем расшифруй, пожалуйста, свое очень краткое возражение.

Ирина

-----------------------------------------------------------------------

Гость

Как по вашему, есть разница между нормальным переживанием собственных мыслей и псевдогаллюцинациями? Легко ли вам в течение одной встречи с пациентом определить, "невротические" у него навязчивости или это, все таки, "психотический" опыт?

-----------------------------------------------------------------------

Bulubashka
Гештальт-терапевт

Очень "мило" с вашей стороны задавать новые вопросы вместо расшифровки своего возражения. Дискуссия для меня предполагает все же возможность ознакомиться с вашим взглядом на проблему, а не только с загадочными вопросами. И, почему речь идет об одной встрече, совсем непонятно.
Ирина
Вернуться к началу

-----------------------------------------------------------------------

Гость


В самих вопросах расшифровка моей позиции. Как я сейчас думаю, нет качественной разницы между невротическими и психотическими навязчивостями. Просто автоматизмы выходят из под контроля общей организации психической жизни. В психозе мы имеем более массивную диссоциацию.

Вот моя позиция что вовсе не обязательно не было и не будет бреда и галлюцинаций. Если внимательно покопаться, то нередко можно обнаружить, что психоз то был, просто прошел стерто и не обращались в соответсвующие учреждения. Насчет того, что не будет, тоже бабка на двое сказала. Сначал вроде без причуд начинается, форточку проверять, а потом знаки охранные на ней рисовать, повторять заклинания... Особенно у детей и стариков очевидна относительность различий между невротическими и психотическими навязчивостями.

-----------------------------------------------------------------------

Bulubashka
Гештальт-терапевт

нет качественной разницы между невротическими и психотическими навязчивостями. Просто автоматизмы выходят из под контроля общей организации психической жизни. В психозе мы имеем более массивную диссоциацию
Согласна, что есть пациенты, у которых сложно сразу провести такую границу между невротическими и психотическими навязчивостями. Ну и что? Это проблемы диагноста и времени контакта с пациентом.
А есть такие, у которых несложно, да и психоза не было... и переживание не носит психотического характера (все критерии по Спаньоло-Лобб отсутствуют, за исключением честности, да и то, интроективной - "разве можно врать?").
И МКБ-10 все-таки критерии распознавания и различения такие дает, пусть несовершенные и на данный момент времени. Кроме того, есть ананкасты, у которых и навязчивостей, как таковых, может и не быть, просто характер такой... По мне, так обсессивные больше на параноиков похожи (паранояльное расстройство личности), а не на психотиков...
В общем обсессивность - это спектр расстройств, но в статье я имею в виду не психотический полюс, а, как раз, обратный полюс...где навязчивость явление для пациента чуждое (сохранность критики), где пациенту хочется от нее избавиться...где он находится в своих телесных границах, где он адаптирован социально и навязчивость свою скрывает, как что-то болезненное, от окружающих...

А как ты думаешь, Гость, в чем именно патология ИД у пациента с навязчивостями. Можно взять из Байбла Перлзовское описание ИД...а то я слово "диссоциация" в этом ракурсе что-то не понимаю. Не два же ИД одного организма ты имеешь в виду

и еще такие фразы я не понимаю "Просто автоматизмы выходят из под контроля общей организации психической жизни". Простор для проеций других людей. Что это значит на уровне психопатологии и физиологии?

А вот про качественную разницу между психотическими навязчивостями и невротическими я обязательно подумаю. В чем бы она могла быть...это интересно, спасибо за наводку...

Булюбашка

-----------------------------------------------------------------------

Гость

В процессе развития многие психические функции постепенно автомаитизируются. Мы не думаем как написать букву "а" срабатывает автоматизм. В "практикуме", насколько я помню, есть эксперименты по слушанию своих мыслей. Ведь даже нормальное течение мыслей в некоторой степени автономно от "наблюдающего я" . Навязчивости отличаются тем, что по какой-то причине это самое "я" оказывается неспособно "идентифицировать с собой" психический акт. Мне кажется что есть аффинитет между навязчивостями и псевдогаллюцинациями. Вот сейчас я у всех пациентов с навязчивостями спрашиваю как у них грипп протекал в детстве и на данный момент. очень интересная картина получается. Практически все пациенты помнят, что по краеней мере один раз грипп у уних

Похожие новости:


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
index | Просмотров: 8720 | Автор: admin | Дата: 11-10-2010, 08:50 | |
Популярное

Календарь новостей
«    Апрель 2018    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30 

Поиск

Статистика
Rambler's Top100
Наш опрос

Оцените работу движка

Лучший из новостных
Неплохой движок
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился