Гештальт-терапия в Днепропетровске
RSS
Меню сайта

Друзья сайта

Бен Берстен
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОЧАЯ МОДЕЛЬ (Бен Берстен) ...продолжение.

Перевод Виталий Жебентяев, Олег Бобр

(по материалам сайта: http://www.gestalt-by.org)

III 

Центральная линия моей рабочей модели, таким образом, представляет степени устойчивости чув-ства собственного Я и организована вокруг трех групп типов характера – пограничных, нарциссических и комплиментарных. Каждая из этих трех групп резонно является как гомогенной, так и гетерогенной. Гомо-генность рассматривается с позиции степени стабильности чувства собственного Я (или наоборот степени его уязвимости). Я говорю «резонно гомогенная» потому что мы в реальности сталкиваемся с континуумом от стабильности до неустойчивости, с нарциссическими личностями, переходящими в пограничные в ниж-нем «конце» и с комплиментарным уровнем на верхнем «конце». В этой концепции я противоречу концеп-ции Кохута (1971, стр. 220) который не рассматривал нарциссови комплиментарных личностей на одном континууме так как они, как он предполагал, имеют преобладающие различные типы либидо. 

Гетерогенность происходит с точкой зрения, которой я дал название задачи каждой группы. Люди с пограничными личностями имеют первичную задачу поддерживания своего Я неповрежденным и пережи-вающих самих себя. Нарциссические люди, имеющие лучшую сцепленность их чувства собственного Я, имеют задачу нарциссической репарации (лечения). Таким образом, они постоянно защищаются против ра-нений сцепленного, но неустойчивого чувства собственного Я, в широком смысле путем поддержания своей самооценки и, бессознательно, соединяясь с сильной питающей родительской фигурой. Люди с комплимен-тарными личностями, имеющие более стабильное чувство собственного Я, имеют первичную задачу совла-дания и проживания (living) со своими эдипальными импульсами. Как я утверждал ранее, эдипальные вле-чения не находятся в одной концептуальной линии с зональной сексуальностью (оральной, анальной, фал-лической), но является выражением фаллических (вагинальных) импульсов у личности с устойчивым чувст-вом собственного Я. Индивидуумы идут различными путями к выполнению этих задач, которыми в широ-ком смысле отражаются в различных типах поведения в каждой группе и дают основания для образования различных диагностических категорий. 

e & Drye (1968). Эти исследователи обосновали на основе фактов 4 подгруппы: 1- психотическая группа проявляющее слабое тестирование реальности, гнев, депрессию и неадекватное поведение; 2- невротическая группа, тревожные, навязчивые (прилипчивые), ощущающие себя бесполезными; 3- ядерная группа, смущающиеся и колеблю-щиеся (легко поддающиеся влиянию других); и 4- «как бы» группа (группа «как бы» личностей), члены ко-торой поверхностно адаптируются к любому окружению, в котором находятся. В данной диагностической рабочей модели, я предлагаю связать подгруппы в большие группировки, посредством первичного метода выполнения задач. Таким образом, для тех людей с пограничными личностями, чье чувство собственного Я очень слабое, методы, с помощью которых они выполняют задачу поддержания собственного Я неповреж-денным и ощутимым, будут подразделять их на подгруппы. Knight (1953) рассмотрел поведение и презента-цию симптомов пограничного пациента как по существу защитные – «поддерживающая операция на первой позиции, в то время как основная часть Эго находится далеко позади этого в различных степенях расстрой-ства». Я чувствую, что полезно думать об этом поведении, как о попытках адаптации к чувству, которое я описывал в предыдущих частях этой работы. Поведение пограничных пациентов служит поддержкой или утверждением их шатких сэлф (собственных Я), так как без чувства собственного Я они не выживут или им так кажется. 

Есть дальнейшее применение в определении подгрупп пограничных личностей. Рассматривая этих людей как нестабильных, имеющих относительно устойчивые паттерны выполнения задачи поддержки чув-ства собственного Я, тем не менее, это крепкий характер. Описание Шмиденбергом существования погра-ничной личности как «стабильно нестабильного» кажется, что проясняет положение дел. 

Я подразделяю на три возможных подгруппы пограничных личностей: шизоидные личности, «как бы» личности и голодные на стимулы личности. Я не утверждаю, что есть только эти три подгруппы, а да-же, что дальнейшее, более систематизированное исследование сделало бы более точную группировку. И при этом я не представляю их в континууме тем способом, как я сделал центральную линию моей работы. Одна-ко я покажу, что они могут быть концептуализированы как проявления различных методов выполнения по-граничной задачи поддержания слабого и неустойчивого чувства собственного Я вместе. 

Диагноз шизоидной личности имеет нечеткие границы. Гантрип (1969) предлагал включать в эту категорию широкий круг людей, которые разделяют интенсивную потребность в объектах вместе со стра-хом поглощения их, либо со страхом быть поглощенными объектом. Некоторых из людей, которых он опи-сывал я бы классифицировал как имеющих пограничные личности, но принадлежащих к другим подгруппам (не шизоиды). Cary (1972) вообще исключил шизоидных людей из пограничной категории, потому что он использует эту категорию для людей, которые имеют колеблющееся, нестабильное поведение и поверхно-стную привязанность к другим. Моя классификация ближе к классификации Кохута (1671). Он относил ши-зоидную личность к «пограничным состояниям» на основании того, что они подвержены к «неконтроли-руемой регрессии, которая может толкнуть их безвозвратно за стадию ядерных сцепленных нарциссических конфигураций» - сцепленность чувства собственного Я у них может распадаться. 

Шизоидная личность характеризуется изоляцией от контакта с другими, сенситивностью, которая иногда окрашивается отдаленностью, superior air (разреженностью), внутренней эмоциональной тупостью, одиночеством и опустошенностью. Часто шизоид эксцентричен или ритуалистичен. Некоторые шизоиды включаются в интеллектуальнуюдеятельность, часто философской природы. Другие, еще менее изученные психоаналитиками, кажется, что относятся к периферии общества, работая постоянно или периодически на непрестижных работах. Как же эти характеристики выполняют задачу поддержания хрупкого чувства соб-ственного Я? Кохут утверждает, что дистанциирование является защитным по своей природе. Осознавая собственную неустойчивость к нарциссическому повреждению, которое может приводить к регрессивной фрагментации, шизоиды отступают и таким образом защищают себя от нарциссических ран. Похожего взгляда придерживается Шмиденберг (1959), который утверждает, что отступление может быть следствием защиты отпротив воплощения садистических фантазий в реальность. Его позиция сходна с позицией Ган-трипа (1969). 

Кут [Розенфельд] и Спрингс (1963) определили, что их пограничные пациенты выявляли неспособ-ность подавлять или отбирать стимулы. «Они были подавлены ими и были беспорядочны в выборе того, что есть подходящее и что есть неподходящее… Они были переполнены стимулами извне или изнутри и каза-лись неспособны сортировать их» . Эти авторы утверждали, что эта сложность может быть связана с сэлф-объектной дифференциацией и развитием тестирования реальности. Говоря о степени проявления этого фе-номена, я предполагаю, что существует аспект недостаточно интегрированного чувства собственного Я и что шизоиды будут пытаться поддерживать стимулы на управляемом уровне способом, похожим на Фрей-довское описание стимульного барьера. Эта формулировка опустошенности и изоляции, являющаяся прояв-лением концепции защиты, четко связывает шизоидные характеристики с задачей предохранения чувства собственного Я. 

Важно также подчеркнуть адаптивную, более чем защитную сторону опустошения и изоляции ши-зоидных людей. Никто из нас не пробуждается от сна немедленно, но есть люди, которые особо медленно пробуждаются утром. Они нуждаются в тишине, времени, чтобы помыться, одеться, выпить кофе, выкурить сигарету, возможно, почитать газету или собраться с мыслями, перед тем как они соберутся достаточно для того, чтобы совладать с жизненными проблемами и вступать в контакт с людьми. Это раннее утреннее вре-мя необходимо им для того, чтобы организовать самого себя, стянуть себя воедино. Можем ли мы не думать о шизоиде как постоянно собирающем себя воедино – и таким образом выполняющим задачу пограничной личности? Смутные философские предположения (обычно имеющие отношение к значению или порядку вещей) и ритуалы, характерные для утренней рутины медленно просыпающихся людей; различие между шизоидом и медленно просыпающимся человеком заключается в том, что шизоид никогда полностью не просыпается и таким образом он проводит всю свою жизнь, просыпаясь. 

Люди с «как бы» личностями, наоборот, могут формировать очень интенсивные отношения, кото-рые неглубоки, так как они чаще пусты изнутри. Они симуляторы и имитаторы (Дейч, 1942). «Как бы» люди находят (принимают окраску) людей или групп людей, с которыми они быстро идентифицируются, и только тогда когда они могут идентифицироваться они способны войти в жизнь. Внутри, они стремятся иметь нар-циссические фантазии, которые поддерживают их чувство собственного Я, но если они не имеют других для подражания, они теряют цель и их чувство собственного Я повреждается. Можно сделать заключение, что их идентификации являются более примитивными имитационными характеристиками первичной идентифи-кации, скорее, чем более лучшие интернализованные вторичные идентификации с любимым объектом. И, действительно, идентификации имеют малое постоянство и стабильность, когда однажды объект был уте-рян. Таким образом, они выполняют пограничную задачу поддержания чувства собственного Я заимствованием его у других. 



Однако эта нужда для стимуляции имеет свои социальные и эмоциональные последствия. Другие вступающие во взаимоотношения с голодными на стимулы личностями, могут становиться по-разному не-комфортабельными для них. Когда они удаляются, голодные на стимулы личности разрушаются. Когда же они приближаются к ним слишком близко, голодные на стимулы личности могут становиться переполнен-ными эмоциями, так как они страшатся слияния (Cary, 1972) или страшатся, что они будут поглощены дру-гими личностями (Guntrip, 1969 Cary, 1972). Этот страх тотального сближения может вести к сильному не-гативизму. В дополнение к этим страхам, однако, я верю, что флуктуация «приближения – отдаления» про-являемая голодными на стимулы личностями, характеризует их потребность в развитии способности стать толерантными к различным уровням стимуляции. Ведомые отчаянной нуждой поддержать их чувство соб-ственного Я стимуляцией, голодные на стимулы личности быстро получают в стимуляции сверхстимуля-цию, которая может также угрожать разрушением слабого чувства собственного Я (как и случае шизоидной личности). Отдаление облегчает ситуацию. Следуя нашим метафорам, голодные на стимулы личности про-буждаются через обливание холодной водой на их лицо, но часто вода начинает раздражать глаза, заливать-ся в нос и обливать все тело. 

Тезисом этой работы, таким образом, является то, что каждая из этих подгрупп проявляет свой тип принципиального метода выполнения пограничной задачи – поддержания неустойчивого чувства собствен-ного Я вместе. Могло бы быть полезным, если бы я показал некоторые системные взаимоотношения среди этих подгрупп – например развитие по линии чувственных зон, как я это утверждаю для нарциссических типов личности, но я не могу. Кернберг склонялся к мнению, что у пограничных пациентов можно найти избыток чувствительных уровней. Мне кажется, что специфические первичные чувственные уровни не мо-гут быть зафиксированы, возможно потому что, «как нет уровня, с которого эго дает направление влечени-ям, так и эго не поставляет компоненты влечения со специальными характеристиками и окрасками эго». Организация собственного Я также может становиться сомнительной в течение детства для того, чтобы лю-бой постоянный чувственный уровень стал доминировать. 

Эти диагностические подгруппы не являются исключающими друг друга. Некоторые люди могут проявлять черты преимущественно одного или другого типа, в то время как другие индивидуумы представ-ляют более смешанную картину. Например, один молодой человек жил блеклой, пустой и обедненной жиз-нью. Он был склонен придумывать изменяющиеся теории о смысле жизни как шизоид. Случайно его блуж-дания привели его к контакту с группой или сектой и он быстро принял их манеры как «как бы» личность. Также, часто для него были характерны эмоциональные взрывы и суицидальные попытки, которые имели функцию помощи ему в том, чтобы что-то почувствовать – как у голодного на стимулы. 

На уровне нарциссических личностей также возможно выделять различные подгруппы. В моей ра-боте 1973 года, я обсуждал эти группировки в некоторых деталях, и я коротко суммирую эту дискуссию здесь. Задача нарциссической личности – это предупреждение слома его более сцепленного, но еще неус-тойчивого чувства собственного Я. Он делает это посредством фокусирования своего интереса на себе, в широком смысле, но не только через поддержание самооценки. Потребность быть особенным, заслужен-ным, достойным и имеющим очень сильных и богатых покровителей является доминирующей в этой под-группе людей (Берстен, 1977). 

Я разделяю на четыре категории нарциссических личностей согласно различию в способах, кото-рыми фокус удерживается на собственном Я: «жаждущие», параноидные, манипулятивные и фаллически-нарциссические личности. 

«Жаждущие» поддерживают их чувство собственного Я, будучи питаемыми. Они ноющие, тре-бующие, прилипчивые. Они часто называются «пассивно-агрессивными», хотя я не чувствую, что этот тер-мин показывает то, что они обычно делают. Они голодные, и в этом отношении они кажутся близкими к голодным на стимулы личностям. Большинство их активности имеет окраску оральной чувственности. 

Люди с параноидными личностями кажется, что лечат свой нарциссизм при помощи поведения в более анальной манере. Они ворчливы, склонны к сутяжничеству, показывающие с одной стороны их «силу и превосходство» над другими и с другой стороны их потребность проецировать (избавляться от) свои внутренние чувства стыда и беспомощности. Путем очищения себя от этих стыдливых чувств, они чувству-ют себя достойными принятия и воссоединения с сильными родителями. 

Манипулятивные личности имеют некоторые из таких же механизмов очищения, но они смешивают их с фалличекими конкурентными чертами. Где параноидная личность разрушает, манипулятивная лич-ность поражает своими умными и вводящими в заблуждение маневрами, и таким образом он поддерживает собственную самооценку (и следовательно их чувство собственного Я) посредством «опускания» других. Многие из этих людей называются «антисоциальными личностями» или «социопатами». Эти термины также социально ориентированы, тогда как термин «манипулятивная личность» обращает внимание на психологи-ческий процесс, который встречается при выполнении нарциссической задачи (Берстен, 1973а). 

Конкуренция в комбинации с эксгибиционизмом является отличительной маркой фаллически-нарциссической личности. Многие из этих людей, также, называются пассивно-агрессивными. Также, этот термин «фаллический нарциссизм» описывает их динамику, скрытую за их способом выполнения нарцисси-ческой задачи фокусирования на их собственных Я и бытия особенным для того, чтобы быть достойным сильных родителей. 

В противоположность пограничной группе, кажется, что нарциссические личности имеют некото-рую системную организацию среди линий чувственных уровней – оральных, анальных, анально-фаллических и фаллических. Это, может быть, доказываться фактом, что в детстве у них были достаточно сцепленные чувства собственного Я, для того чтобы доминирующий чувственный способ мог быть органи-зован в личность. С другой стороны, однако, также как и у пограничных личностных типов, присутствие черт только одного личностного типа бывает не всегда. Некоторые люди могут быть относительно легко идентифицированы как, например имеющие манипулятивную или параноидную личность, в то время как другие представляют смешанные картины, в то же время с первичным преобладанием одного типа и в по-следующем с присутствием черт и иных типов. 

Два наиболее часто диагностируемых комплиментарных личностных типа - это обсессивно-компульсивные и истерические личности. Люди с комплиментарными личностными типами имеют доста-точно твердое и стабильное чувство собственного Я и поэтому они не нуждаются ни в средствах спасения относительно примитивных само-определяющих маневров пограничной личности, ни в самораздувающих воссоединяющихся манерах нарциссической личности. Без этой нужды фокусироваться на самом себе они свободны взаимодействовать с другими как с вполне отдельными людьми. Вместе с этим сдвигом фокуса, наблюдается также сдвиг в утверждении от стыда к вине как управляющем факторе. Этим я не говорю, что комплиментарные личности не испытывают чувства стыда, а нарциссисты не испытывают чувства вины; я обращаю внимание тут на доминирование, но не на исключительность. Опасность, которую чувствуют ком-плиментарные люди – это эдипальная опасность, и их задача - это справиться (совладать) с ними. Подгруп-пы дифференцируются на пути, которыми они выполняют эту задачу. 

Обсессивно-компульсивный человек использует защитные механизмы изоляции, интеллектуализа-ции, ритуализации и целый список реактивных образований и аннулирования. Анальная чувственность име-ет выдающуюся роль у этого типа характера. Представляет интерес то, что многие из формальных аспектов думанья обсессивно-компульсивных личностей похожи на такие же аспекты параноидных личностей (Ша-пиро, 1965). Оба типа личностей имеют анальные черты; они различаются в том, что люди с параноидными личностями имеют первично нарциссический фокус, при котором анальность служит для нарциссической репарации, в то время как обсессивно-компульсивные люди имеют первично комплиментарные взаимоот-ношения и используют анальность для того, чтобы защититься против эдипальной опасности. 

Включение мазохистической личности среди подгрупп комплиментарных личностей является пред-варительным, потому что нет полностью чистого типа, которого мы можем определить в резонно отдельную категорию. Бреннер (1959) указывает, что мазохистические черты можно найти у каждого – «мазохизм – это нормальный компонент образования характера … Диагностическая категория мазохистического характера, хотя нозологически полезна, однако не имеет достаточно параметров, чтобы быть выделена в отдельную категорию». Такая же точка зрения могла бы быть сделана о компульсивности или фаллически-нарциссической конкуренции, которые также являются широко распространенными и не ограничены лич-ностными типами, которые носят их имена. Я склоняюсь к взгляду, что есть некоторые люди, у которых использование мазохистического стиля является их доминирующим стилем выполнения первичной задачи комплиментарных людей – жизни (living) с их эдипальными влечениями и сопровождающих их вины и тре-воги. 

Важно различать мазохизм и самодеструктивность. Самодеструктивность обычно употребляется как термин, относящийся к такому эффекту и к такой активности, которая стремится принести физический и социальный вред личности. Эти активности могут варьировать в широких пределах от суицидальных попы-ток до несуицидальных попыток вскрытия вен, чтобы посмотреть достаточно ли он жив, чтобы чувствовать боль, до курения сигарет и выпивки, до сложных мазохистических активностей в поисках чьего-либо нака-зания, для того, что бы справиться с виной. Я использую термин «мазохизм» как относящийся к более позд-нему типу самодеструктивной активности. Степень желания (сознательного или бессознательного) сделать вред себе с помощью какой-либо из самодеструктивных активностей определяется злостью, которая играет важную роль и может обеспечивать взаимосвязь между ними. Однако окружение, в котором существует злость и функции, выполняемые ей, могут сильно варьировать. Kernberg (1967, 1970) описал этот тип взаи-моотношений в его дискуссии структуры депресивно-мазохистического характера. Он заметил, что мазохи-стические тенденции проявляются по-разному в зависимости от того, имеет ли интересующий нас пациент низкий, средний или высокий уровень организации характера. На сегодняшний день не всякая самонаправ-ленная злость рассматривается как мазохизм. Например, я не рассматриваю примитивную, размытую, не направленную на определённый объект или себя реакцию ярости некоторых людей с пограничным уровнем «чувства себя» как мазохизм, когда она вырывается из охваченного злобой человека и вредит ему самому. 

Мазохизм, затем, может быть отнесен к такой смеси злости и сексуальности, какая была описана Reik (1941). Хотя нарцистическое унижение и смирение часто играют основную роль, мазохистическая драма приводится в движение виной за эдипальные влечения. Как мы увидим, эдипальные конфликты могут пре-ходяще возникать у нарцистических личностей и даже у пограничных; поэтому они могут проявлять мазо-хистические активности, хотя большинство из их самодеструктивных активностей не являются мазохисти-ческими. Так как задача комплементарных людей является решение эдипальных конфликтов, мазохизм в этом типе может иметь более сильный паттерн проявления. Некоторые из комплементарных людей приме-няют этот паттерн как основной метод для того, чтобы справиться с эдипальной виной и тревогой; это люди с мазохистическим характером. 

Рассмотрение истерического типа личности отмечено, как заметил Laplache, двумя нестыковками, приведенными в материалах Интернационального Психоаналитического конгресса в 1973 году. Первая, это несовпадение между симптомами, особенно реакций конверсии, и типами характера – в данном случае, ис-терическим типом личности. Я принимаю позицию, разработанную Chodoff, Lyons (1958) и Easser, Lesser (1965), что мы должны рассматривать истерию, как тип характера вне связи с реакциями конверсии. Эмо-циональная лабильность, драматическое поведение, привлекательность и тенденция сексуализировать исте-рическую личность привели ко второй нестыковке – к включению всех людей с приведёнными выше кате-гориями в одну нозологическую группу. Многие из этих людей являются «голодными на стимулы» погра-ничными личностями или манипулятивными нарциссами. Kernberg (1967) отличал истерические личности с высоким уровнем организации и с низким. Также Easser, Lesser (1965) отличали истинных истериков от дру-гих людей, которых они называли «истероидами». 

Человек с истерическим характером имеет эдипальную задачу комплиментарности. Он выполняет её в основном через репрессию и компромиссное образование, в котором эдипальные желания (как в их чувст-венном, так и в злобном аспекте) проявляются, но так, что эти желания остаются скрытыми от него. Многие истерики имеют ярко проявленные черты, указанные выше; другие имеют изменённые или подавленные черты с некоторыми сексуальными нюансами, проявляющиеся только в виде мягкости, воздыхания и воз-буждённой речи. Важный концептуальный ключ в диагностике истеричекого типа личности это не наличие ярко проявляющихся симптомов, а наличие твёрдого чувства себя, которое позволяет личности иметь ком-плиментарный тип с виной, относящейся к другим людям и с большой вовлеченностью в эдипалькую драму. 

Соединяя различные разделы, я должен прояснить взаимоотношения между Эдиповым комплексом и зональной сенсуальностью (чувственностью) (Burnsten 1977). Прогрессия «оральный, анальный, фалличе-ский, эдипальный» является скомпонованной логически. «Оральный, анальный, фаллический (клитораль-ный, вагинальный)» относятся к зонам на человеческом теле с высокой чувствительностью и, которые ос-тавляют свой отпечаток на том, что Эриксон (1950) называл моды и модальности поведения. Но для эди-пального такой зоны нет. Эдипов комплекс относится к отношениям между объектом, который был опреде-лен во многом за счёт злости и чувствительностью гениталий. Это не продолжение линии зональной чувст-вительности; это было бы более точно расположить на моей центральной линии на позиции, где чувство себя достаточно сильно так, что человек может иметь дело с другими людьми, как с отдельными личностя-ми. Зональная чувствительность, которая у нарцистичекой личности служит для защиты и усиления само-оценки, у комплиментарной личности сфокусирована для того, чтобы взаимодействовать с другими в слож-ных эдипальных ситуациях. Таким образом, комплиментарные люди могут реагировать на опасность эди-пальной ситуации наиболее сильно с использованием дериватов анальной чувствительности как и обсессив-но-компульсивные люди, правда чаще со смесью анальной и фаллической (вагинальной) эксбиционистиче-ской чувствительностью, как мазохистические личности, или с более выраженным эксбиционизмом чувст-вительности гениталий, как у истероидных личностей. И, как и в случае с пограничными и нарцистическими личностями, никакой из этих комплиментарных типов не исключает наличия черт других. 

IV 

Сконструировав центральную линию моей диагностической схемы соотнося различные типы лично-сти с уровнем твердости «чувства себя», я сейчас сделаю краткие комментарии к расположению психозов и невротических симптомов в диагностической схеме. 

Шизофрения может рассматриваться как продолжение центральной линии далее за «пограничными расстройствами». Это расположение совпадает с таким же у Kernberg, который рассматривал психотиче-скую потерю тестирования реальности. В моей схеме, с её упором на «чувство себя», я рассматриваю ши-зофреника как имеющего сильную потерю «чувства себя» и использующего различные безнадежные меры, чтобы восстановить его. Большая часть этих мер является «безнадёжным опытом» описанным Pious. Без «чувства себя» не может быть дифференциации Я-объект и тестирования реальности. Я обозначаю потерю «чувства себя», как основное нарушение при шизофрении, усиленную и поддержанную психологической основой и/или биологическим субстратом, рассмотренным в разделе II этой статьи. Потеря «чувства себя» не абсолютна при шизофрении и его остатки сжаты в попытки понимания того, что происходит и заменить хаос чем-либо имеющим упорядоченную структуру. Это так, что странные и инфантильные страхи и фанта-зии играют первую роль. Я верю, что как «объяснения», так и индикаторы того, что думает шизофреник, делаются для того, чтобы сохранить или восстановить «чувство себя». 

Не все психозы это шизофрения и мы можем предусмотреть, что и другие психозы будут занимать определённые позиции в моей схеме. Относительно нечастый, но интересный случай это чистая паранойя. Кажется, что это состояние связано с параноидным типом личности. Фиксация на иллюзорной системе тре-бует квалифицировать её как психоз, но, к сожалению, здесь нет фрагментационных характеристик шизоф-рении. «Чувство себя» в разумной мере не затронуто. Этот психоз идет в противоположном направлении от шизофрении по центральной линии моей схемы. В то время как шизофрения связанна с «пограничной лич-ностью», как продолжение центральной линии, паранойя связанна с параноидной личностью. 

Мания также отличается от шизофрении, хотя в некоторых случаях тяжело определить какой диагноз более подходит. Мания обычно рассматривается как расстройство настроения с ударением на отрицание депрессии обычно посредством приподнятого настроения и физической агрессивности. Вдобавок к припод-нятому настроению, маниакальный пациент имеет увеличенную моторную и умственную активность и грандиозное представление о себе. Соотнося это с центральной линией, следует признать, что «чувство се-бя» у маниакальных личностей не затронуто. Много из динамик «раздувания личности», лежащие под при-поднятым настроением схожи с теми, что описаны у нарциссических личностей. Эти динамики включают повторное слияние, либо концептуализированное, как между Эго и СуперЭго, Эго и идеальным Эго, либо фантазии о слиянии себя и какого-то идеализированного заботящегося и/или властного объекта. Как мы ви-дели в главе III данной статьи, такой тип слияния это главный тип нарциссического поддержания – главной задачи нарциссической личности. Другая черта маниакальной личности, обычно описываемая как рассеян-ность внимания, является следствием вовлечения в окружающие стимулы. Это, кажется, находится на уров-не голодной на стимулы личности. Может быть, что многие маниакальные личности, как бы подвешены между этими двумя уровнями. 

На уровне нарциссической личности маниакальные пациенты имеют стабильное «чувство себя», но на уровне активности, приподнятого настроения и отрицания ограничений реальности они другие. Интересно, что отрицание ограничений реальности можно наблюдать в более спокойном варианте и у нарциссических личностей. Отрицание ограничений реальности у маньяка отлично от потери сильного чувства себя и объек-та у шизофреников. Использование термина «плохое тестирование реальности» может привести к конфузу. Психологические и биологические субстраты этих состояний потери реальности должны различаться. 

Есть ли психозы на уровне комплиментарности? Я верю, что есть, но проявление их у пациентов крайне ограничено. Термин «истерический психоз» использовался по отношению к различным состояниям, ряд из которых предполагают комплиментарный уровень организации. Spiegel отмечает, что в состоянии истерического сна личность остается нетронутой. Пациенты Pankow’a также имели незатронутую личность и казались защищающимися от эдипальных проблем, как и было, описано в случаях Abraham’a 60 лет ранее. Истерическое иллюзорное состояние часто центрируется около представлений пациента, что какая-то не-доступная фигура секретно (скрытно) любит его. Истерические психотические атаки, такие как Пуэрто-риканская атака или короткие, но странные эпизоды случайно наблюдаемых в палатах неотложной помощи госпиталей могут состоять из необычного поведения, и пациент может быть даже не уверен кто, он есть, но быть 100% уверенным, что он есть. 

Достаточно сильные депрессии, такие, что могут быть классифицированы как психотические, могут быть на разных уровнях. В то время как литература о депрессии огромна, недавняя статья Blatt приближает-ся к той конструкции, которую я развиваю здесь. Blatt различает два вида депрессий: анаклитическую и интроективную. Я предпочитаю не использовать термин «анаклитическая» потому что, как показала Eisnitz, он базируется на старой модели. Депрессия характеризуется чувством одиночества, покинутости, отсутствием чувства направления. Как описывал Blatt: «Существует сильное желание, чтобы о тебе заботи-лись, расслабляли, кормили, защищали». Эта «бесконтактная депрессия», кажется, находится на уровне «бедных на стимулы» и/или «безвольных», т.к. без присутствия другого для ублажения, стимулирования к еде, пациент пропадет. 

Интроективная депрессия, описанная Blatt, является более прогрессивной. «Существует ощущение никчемности, невозможности любить более чем отсутствие любви, вины и ощущение невозможности жить соответственно ожиданиям и стандартам». Мы можем увидеть два уровня в этом описании: ощущение ник-чемности, низкая самооценка и стыд являются характеристиками нарциссических людей, тогда как вина, особенно как показано на примере, приведенном Blatt, является характеристикой комплиментарных лично-стей. Клинически я наблюдал депрессии в первую очередь вовлекающие стыд и потерю самооценки и дру-гие депрессии, в особенности тревожные депрессии «середины жизни», в которых в основном проявляется вина. Так как Blatt рассматривал депрессии с точки зрения репрезентации объекта, для него имело смысл объединять и смешивать эти клинические типы; стыд взаимодействует с интроектами, образуя Эго-идеал, тогда как вина взаимодействуя с интроектами, образует Суперэго. С моей точки зрения о стабильности «чувства себя», я делю депрессии на депрессии стыда и вины и, конечно мы можем увидеть смешанные ти-пы. 

Проблема безконтактности, стыда и вины значительно более сложная, чем описана в этих нескольких параграфах. Интенсивная работа с пограничными пациентами и шизофрениками делает более ясным тот факт, что они также ощущают вину. Одна такая женщина, шизофреник с плохим, нетвердым ощущением себя, часто извинялась за то, что делает плохо, хотя она и не знала, что она сделала плохо и была ли она тем, кто сделал это. Она часто признала себя, как родившуюся одержимой дьяволом и иногда страх разрушения дотрагиванием до чего-либо вел к кататонии. Её вина часто носила интроецирванный характер, временами с драматично репроецированными галлюцинациями, которые ругали её и говорили ей убить себя. Однако ви-на была небольшой в её периоды депрессии. Она больше являлась чертой её кататонии и компульсивного бездействия. Её периоды депрессии были четко связаны с ощущением потери контакта. На протяжении её депрессии, её одержимость делала её изгнанницей, недотрогой. Эта безконтактность вероятнее, чем вина была содержанием её депрессии. Кажется, что в то время как вина может быть найдена на разных уровнях моей схемы, её первичная роль в развитии депрессии обнаруживается в основном на комплиментарном уровне. Далее, из моего опыта, тогда как вина чаще наблюдается у пограничных пациентов и комплимен-тарных, она значительно менее распространена у нарциссов, у которых доминирует стыд. Таким образом, стыд и вина совсем не обязательно связаны с депрессий и имеют сложные отношения с центральной линией моей схемы. Необходимы дальнейшие исследования в данной области. 

Другая область, где необходимы дальнейшие исследования, это взаимосвязь вины, стыда и безкон-тактности с соответствующим заданием (целью) различных уровней. Например, тогда как депрессия стыда является характеристикой нарцисса, провал нарциссической самооценки не всегда ведет к депрессии, это может вести к преходящей потери «чувства себя». Вина может приводить может приводить к компульсив-ным ритуалам также как и к депрессии, даже перед лицом потери личности по отношению к которой была направлена злость. Потеря заботящегося лица или стимулирующего компаньона может приводить к панике также как к безконтактной депрессии. Это открывает для меня, что в то время как все эти срывы выполне-ния цели (задачи) могут быть вовлечены в развитие депрессии, что-то ещё необходимо для этого. Это дол-жен быть биологический или психологический субстрат, который направляет срыв в русло депрессии. 

Паническое состояние, которое вовлекает значительную двигательную активность, и возбуждение может быть обнаружена на всех уровнях. Атаки и другие истероидные возбуждения представляют компли-ментарный уровень. Некоторые виды боязни гомосексуальности, представляющие отчаянную борьбу про-тив публичного слияния, кажутся, находятся на нарцистическом уровне, тогда как другие вовлекающие чер-ты дезинтеграции находятся на уровне пограничных расстройств. 

Я не смог расположить невротические симптомы в специфические места моей схемы. Эти чужие Эго симптомы, которые могут встречаться у людей с различной организацией характера. Тревога - это сигнал, что существует опасность провала выполнения цели своего уровня. Ипохондрия, как отмечал Kohut, пока-зывает нарцистическую нестабильность и надвигающуюся потерю «чувства себя» - на обоих пограничном и нарцистическом уровнях. Реакции конверсии, хотя они часто символизируют эдипальные конфликты, могут также сливаться с ипохондрией пограничных пациентов. Обсессии и конвульсии кажутся не связанными с определённым уровнем. Из-за этого было бы лучше всего, наверное, лечить их как я лечил депрессии; такой же тип симптомов может появиться на разных уровнях с различными составляющими и значением. Та ещё одна область, где исследования могут быть продуктивными. 

Эта схема, которую я здесь выстроил, изображена на рисунке 1. Линии, отходящие от центральной оси, представляют связи. Линии параллельные друг другу представляют сходство в п

Похожие новости:


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
index | Просмотров: 1778 | Автор: admin | Дата: 11-10-2010, 08:50 | |
Популярное

Календарь новостей
«    Январь 2018    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031 

Поиск

Статистика
Rambler's Top100
Наш опрос

Оцените работу движка

Лучший из новостных
Неплохой движок
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился